「クリティカルな状況下にある患者の身体変化と心身回復の体験」

 

はじめに

近年、クリティカルケア領域の看護は、医学モデルに支えられた時期を経てその専門性が追求されている。一方、救命を優先した高度医療の提供が行われることから、看護者の関心は身体面に注がれ全人的視点を見失いやすいという状況的特性がある。
このような中、ICUにおける人口呼吸器装着中の患者に関する看護として安らぎ・心地よさの提供などの看護ケアを行って患者の苦痛へのニーズを満たす援助の重要性（小倉ら,2021）が報告される。しかし、安らぎ・心地よさの提供は患者-看護の関係において、どのような看護実践の結果として寄り添った看護であるかについては十分に示されていない。

 

ベナーは看護実践において、患者への気づかいや関心に基づいて、患者にとって病気がもつ意味やその物語を理解することによって、患者が病気というストレスに対処していくのを手助けする営みであると述べている。また、「疾患」と「病気」を区別して考え、「疾患」は“細胞・組織・器官レヴェルでの現れ”としており、エビデンスに基づいて下される診断名に対応する身体の状態であること、対して「病気」は“能力の喪失や機能不全をめぐる人間的経験”であるとしており、これは疾患によって生じる「能力の喪失や機能不全」をその人がどういう意味合いで経験しているか、という意味経験であることと述べている。加えて、「病気」の意味を理解することは「疾患」における個々の患者の意味体験を理解することに他ならないとし、「病気」は「疾患」がその人にとって意味を帯びて経験される意味経験であり、「疾患」を経験する人間の在り方を理解することに繋がると述べている。

私は、ICUというクリティカルな状況であったとしても患者に気づかいや関心を持って働きかけることが大切であると考え、クリティカルな状況下にある患者の身体変化と心身回復の体験およびクリティカルな状況にある患者に対する安らぎや心地よさを提供できる看護についてベナーの現象学的人間論を用いて再考し、看護の示唆を得ることとした。

 

事例対象

肝門部領域胆管癌の術後に敗血症性ショックでICUに治療を受ける患者に対する看護実践

 

分析方法

ベナーの現象学的人間論における「疾患と病気」、また「身体に根ざした知性」の観点から対象の回復過程と看護実践を分析し、クリティカルな状況下にある患者の身体変化と心身回復の体験とその看護について考察した。

 

結果

対象は肝門部領域胆管癌手術後、縫合不全による腹膜炎を発症、敗血症性ショックにより経口挿管による人工呼吸器管理、敗血症及び腎不全治療での持続的血液濾過透析、昇圧剤や鎮静・鎮痛剤、抗菌薬の投与、輸血、ドレーン管理を含む全身管理を必要としICUにて治療を受けていた。
対象は、ICUでの全身管理によりICU入室当初に見られていた呼吸困難や発熱は軽減していた。また人工呼吸器管理からの脱却でき咽頭部の痛みは残存するも呼吸困難の症状は見られなかった。また、未だ持続的血液濾過透析やCVカテーテルからの薬剤投与、ドレーン管理などが行われているも、日々、昇圧剤や輸血、鎮静剤の投与も次第に減ってきていた。

このような経過をたどる中で、私は経口挿管による人工呼吸器管理から酸素マスク、酸素カニューレへと呼吸器管理方法が良い方向へ進展していることや、投与している薬剤が減っていっていることをお伝えした。しかし、対象は「ふーん、そうなのだね。“良くなっている”ってみんな言うけど分からない」と話され、対象自身は呼吸器管理方法や投薬治療が減ってきていることに対して明瞭でなく、また“良くなっていっている”という身体感覚の知覚や身体感覚の知覚、疾患・病状改善に対する嬉しさや喜びがみられることはなかった。

これらの患者の体験はベナーが述べる「細胞・組織・器官レヴェルでの失調の現れとしての「疾患（disease）」であり、対象はその回復を特定の意味（=病気からの回復）と感じていないことがわかる。

 

次に、「病気（illness）」の観点から述べる。ベナーは、病気を能力の喪失や機能不全をめぐる人間独自の体験であるとし、患者が自身の病気をどのように意味づけて体験しているかと説明している。

対象とは、経口挿管による人工呼吸管理中は、文字盤を用いてコミュニケーションを測っていた。しかし、抜管後、対象に経口挿管中の苦痛について尋ねると「手が重くてうまく文字盤を指せなかった」と話され、全身の重度の浮腫に伴い上肢を思うように動かせなかったことにより、意思を思うように伝えることが出来なかったことが苦痛であったことがわかった。しかし依然、浮腫は残存しており「体が重い。なんもしてないのにしんどい」や経口挿管チューブを抜管後においても、対象の口から「私、生きている？生きているのか、死んでいるのか分からない。だって動かないのよ？」との言葉が聞かれるように、身体を思うように動かすことが出来ない苦痛は続いていた。また口渇感（絶飲食中）を訴えることもあった。

しかし一方で、「どうしたらいい？」と自らで身体を動かす様子が見られることから、学生は患者自身で吸い飲みを保持できるように共にポジショニングを行い、含嗽の自立を支援した。

対象は「自分で出来るのってこんなに幸せな事なのね」と話され、また「体起こしている方が楽。こうやって（ICU内の風景を）見るのも楽しいね」と、浮腫や口渇感などによる身体の苦痛がありながらも嬉しさを感じることができるようになっていた。そして実習最終日、私に「みて、こっちの手（右手）良くなったでしょ。水飲んだりティッシュ掴んだりしていたら良くなってきた。こんなに違うの！あの時（人工呼吸器装着時）一緒に文字盤に指をさすことは難しかったけどね」と嬉しそうに手を見せる様子があった。その手は、前とは違いしわが見えるほど浮腫が軽減してきていた。また、「体はまだ重いけど、腕の重さはマシになった。ここまで上げられる」と腕を頭元に伸ばす様子も見られた。
これらの体験は「身体に根ざした知性」で説明することができる。対象は「体が重い」と自身の身体を「良くなっていった」と変化を感じるようになっていく。人間は生まれつき備わっている能力を通じて己れの身体的存在として感じ取りながら、そのような己れにとって意味を持つ。

これは、対象が病気になる前の自身の身体の重さや感覚を取り戻し、そして認識していたために「重くなった」、「重さはマシになった（軽くなった）」という感覚を感じることこそが対象の回復の体験であるといえる。対象は全く動かすことのできなかった「身体の重さ」からティッシュを掴むことのできるなどの日常的な行為を通して「重さはマシになった（浮腫が軽減した）」という身体の認知感覚を得られることで病気からの回復を認識していた。

 

考察

「クリティカルな状況にある患者に対して安らぎや心地よさを提供できる看護とは何か」について考察する。

対象は、クリティカルな状況からの回復過程で人工呼吸器管理や持続的血液濾過透析など高度医療の必要性や治療に伴う顕著な浮腫など身体機能の喪失とその辛さ、安静加療や身体機能の低下に伴う身体行動の制約さ、疾患認知の不十分さや気管チューブ留置に伴う意思疎通の困難さ、置かれた病状（病気）の認識の不明瞭さなどの認識が、身体の回復感へ影響を及ぼしていたと考える。
今回、対象は医療者から治療経過の説明を受けることや“良くなっている”といった客観的評価に対して「良くわからない」と認識しており、疾患や治療に関連した感覚や認知の不一致を認めていた。一方、ティッシュを掴むことができるといった日常的な行為を通して「重さはマシになった」と身体に見られていた浮腫の軽減を認知、感覚していた。

 

ベナーは、「状況づけられた意味」として次のように述べている。

自由や能力を極度に制奪された患者は、はたで見ている他人の期待するようには状況に反応しないものである。患者は単に自分の失ったことに照らしてのみ状況に反応するのではない。むしろ患者は依然として関心と意味を携えて状況に関与し、限界を設けられながらも依然として将来に心を傾けているのである。患者の目標と喜びは、いま置かれた状況で自分に何が可能かによって境界づけられている。患者の反応は状況に対する理解に基づき、患者は状況が要求する通りに、また時とともに状況が変化していくのに合わせて状況に反応する。

つまり、対象は自身が置かれた状況において、徐々に自分でできることに気づき、それらを自身の身体回復として体験していたと考えられる。この体験している状況こそが、ベナーの示す健康な状況であり、安らかであると考えられる。

そして対象は、看護学生に対して「あの時（人工呼吸器装着時）一緒に文字盤に指をさすことは難しかったけどね」と嬉しそうに手を見せる様子が見られたように、患者は看護学生と共に身体の変化を認識することで身体回復を自覚し、嬉しさとして感じられていたのではないかと思う。

 

今回、看護学生がクリティカルな状況にある患者の傍に居り、モニタリングや医療処置を行う傍らで浮腫みのある手に触れ、身体回復をともに認識していていた。このことは患者にとって“看護学生が傍にいること”ということのみにとどまらず、傍らで身体をみてわかってもらえていた、つまり、身体の回復の体験に寄り添う看護であったと考える。

そしてベナーの述べる人が何かにつなぎとめられていること、何かを大事に思うことと表される「気づかい」であり、患者の気づかいを取り戻し、生きていくことに意味を見出すにつながっていたと考えられる。このことが、クリティカルな状況にある患者に対して安らぎや心地よさを提供できる看護であったと考える。

以上

 

いかがでしょうか。ここで中西先生^2）の言葉をお借りして、実践と看護理論をつなぐことの重要性に触れたいと思います。

実習という学習形態がすべてそうであるように、臨床における学習も（看護の場における）学習者の個別具体的体験に媒介されてなされる。その個別具体的な体験は、看護という流動的な状況にあっては前もってコントロールされることは少なく、体系的に与えられることもまずは少ない。（中略）つまりは、全く状況依存的であるから、そういう個別の体験が学習者の知識体系のなかでひとつの脈絡をもってつながってくるまでには、そうとう時間がかかることを覚悟しなければならない。そこに至るまでの時間経過、つまり個々の体験をためこんでおく期間を経てからそれらの体験が徐々に連関をもちはじめる。いいかえれば、学習者自身がそれぞれの体験内に共通項を見出したり（抽象）、あるいは因果関係その他なんらかの法則性を見出して、はじめてばらばらだったいくつかの体験を結びつけていけるようになる。

 

理論活用よる学生の対象の捉え方の変化

　看護学生Bさんは今回事例研究を行うまで、看護実践の目標が「治療の経過にあわせて患者の身体の変化を第1に捉えること」そして「看護ケアすること」に留まっていたと話されます。
　しかし、ベナーの現象学的人間論を用いて振り返ったことで、ICUに入室している患者はクリティカルな状況で生命や治療を最優先して身体状態を捉えていく必要性があることはもちろん、患者の体験する病気の意味、患者の発する言葉の意味、そしてその時に実践する看護の意味に関心を持ち続けることの大切さを再認識することができたと話されました。

　そして、そのような患者に対して少しでも安らぎを感じられる看護を実施しようと試みるとき、人工呼吸器管理やドレーン、点滴ラインの多さなど様々な治療に伴う制限によって、思い描く看護を実践することに難しさを感じ、患者側の難しさを知った上で看護を実施することの大切さを学びえることができたと話されます。

　わたしたち教育者にとって重要なこと、それは看護学生の対話者として常に備えていることではないでしょうか。実習の最中や終わった後、看護学生から次のような言葉を聞けた時、私は看護学生の「看護とは何か」への気づきに少しでも繋げられたのではと嬉しくなります。

「わたし、看護したと思います。やっと看護できたと思います。楽しかったです」

看護学生が自らの体験を言葉にでき、彼女たちの看護に対する期待が少しでも豊かになるため、私たちは実践と看護理論をつなぎ続けていかなければならないと思います。